老年人机体器官逐渐衰老，生理功能、适应性和抵抗力逐步衰退，患病率随年龄增长而升高，势必造成失能现象的发生。第六次全国人口普查数据显示，2010年我国老年人口失能率为2.95%、失能老人523万人。过去十年，我国人口老龄化发展迅速，2020年60岁及以上老年人口已达2.64亿人，占总人口的18.70%。2010—2020年，我国老年人口总体失能率从2.96%降至2.34%，客观反映出老年人口失能状况得到了改善。老年人口失能率下降的成果来之不易，要持续推进健康老龄化战略，巩固已有成果。加强失能预防与干预，依托基层医疗卫生机构，做好老年人预防保健工作。四川省成都市武侯区望江路社区卫生服务中心紧紧围绕失能老人“敲门行动”方案，开展上门健康服务，用心用情关爱失能老人，提高其生活质量。

　　四川省成都市武侯区望江路社区卫生服务中心于2007年由武侯区第一人民医院整体转型而来，2009年开始开展国家基本公共卫生服务，2016年，武侯区以家庭医生签约为抓手开展“以人为中心”的服务模式转型，望江路社区卫生服务中心作为首批试点单位。中心整合内部资源，调整团队架构，明确以行政区域为服务范围、家庭医生团队为服务主体、以“家庭医生签约”为抓手，以“国家基本公共卫生服务”为具体实施内容，并拓展有偿服务内容，全面开展医务人员主动式服务。

　　为辖区提出申请的65岁及以上失能老年人免费上门提供健康管理、康复护理服务及指导、健康风险指导、心理支持和就诊转诊建议等健康服务，改善失能老年人生活质量，让失能老年人感受到党和政府的关心关爱。

　　为提出申请的失能老年人提供“三个一”免费健康服务：即开展一次上门健康管理，提供一套上门健康服务，开通一条健康咨询热线、开展一次上门健康管理。

　　为普及健康知识，增强居民健康意识，我们在小区院落定期开展健康知识讲座、问卷调查、义诊等活动，与居民进行面对面交流，了解他们的健康需求，及时掌握了辖区居民的健康状况，提高了居民健康知识普及率，还与他们建立了朋友式的医患关系，增加了社区卫生服务中心的知名度和信任度。

　　慢病管理是社区卫生服务中心的一项长期性、基础性工作，它要求我们要及时掌握居民的病情变化，稳定住居民病情，减少并发症的发生。失能老人的慢性病管理也尤为重要。他们往往无法到中心来进行现场随访，这就对我们的工作提出了新的要求。平时的随访我们是通过电话，及时掌握居民的病情。

　　辖区的失能老人，子女基本都不在身边，从而给他们的生活、就医带来不便。我们以家医团队为依托，上门为失能老人进行义诊和宣传，与老人及其亲属进行面对面交谈沟通，全面了解失能老人的身体、心理、饮食和睡眠状况、既往病史、用药情况等，免费为他们提供健康咨询、用药指导、心理疏导、测量血压血糖等专业的健康指导和服务，从饮食、用药、生活习惯方面给出日常养生建议，叮嘱他们保持良好的生活规律和积极乐观的心态，有时还为老人们整理房间、修剪指甲、梳头，进行情绪疏导和心理安慰，使失能老人足不出户就可以享受到快速、便捷的体检、保健等医疗卫生服务，有效解决了失能老人们出行难，看病难等问题。

　　从2021年开始实施失能老人上门服务工作方案以来，中心服务辖区居民724人次，其中1级（轻度失能）的人群占比最高，约45%，2级（中度失能）的人群占比约40%，3级（重度失能）的人群占比约9%，4级（极重度失能）的人群最少，占比约3%。根据评估结果为失能老人上门提供有个性化的健康服务，包括康复护理服务及指导、健康风险指导、心理支持、就诊转诊建议等。开通健康咨询热线，实时了解失能老年人健康状况及健康服务需求，推送有针对性的健康信息。对失能老年人或其监护人提出的健康咨询及时予以指导。

　　上门服务的开展为辖区居民的居家养老问题带来了健康福音，入户核实核准信息，信息系统的有效支撑帮助家医团队精准认定失能老人，切实落实党和政府的惠民政策，让有需求的失能老人群体享有实惠和福利，践行我为群众办实事。

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