老年人用药的剂量掌握比年轻人复杂，个体差异大，不同年龄段间差异较大，即使是同龄老人的不同个体间，剂量也可相差数倍之多。一般情况下，推荐用成人剂量的13～12作为起始剂量，70岁以上者用13量。也有人建议65岁以上减少10%～20%，80岁以上减少30%。经肾排泄的药物可按肌酐清除率的高低而加以估计。老年人用药不宜采用协定处方，必须按个体化原则确定用药剂量。治疗期间定期随访，观察疗效，及时发现不良反应。对于耐受性低已发生毒性反应的药物，最好做血药浓度监测，根据监测结果决定、调整剂量。对于某些药物，如普萘洛尔，老年人总血药浓度与年轻人相同的情况下，游离药物的分布容积及清除率与年轻人相差较大，故同剂量下的药浓度比年轻人高一倍，易致毒性反应。仅测总药浓度不能反映问题，应引起重视。（表8-1，表8-2）表8-1世界卫生组织专家小组提出老会有严重反应药物药物不良反应药物不良反应巴比妥类神志模糊二甲苄胍严重体位性低血压吲哚美辛（消视、听幻觉异烟肼肝毒性液体潴留与心力衰竭腹泻强心苷行为异常、腹痛、疲乏甲基多巴倦怠、抑郁尽可能在老年人不用的药物药物不良反应药物不良反应呋喃妥因周围神经病变氯丙嗪体位性低血压、体雌激素液体潴留、心力衰竭（镇痛新）神志模糊、疗效不定表8-2建议老年人给药时需改变剂量的常用药物建议剂量改变理由氨基糖苷类按GFR减量GFR减低青霉素类按GFR减量GFR减低减量血浆清除率减低普鲁卡因胺按GFR减量GFR减低按GFR减量GFR减低利多卡因减量肝血流量减少地高辛按GFR减量GFR减低地西泮减量，给药间隔延中枢神经系统敏感性增高，半衰期延接上表GFR：肾小球滤过率建议剂量改变理由减量，给药间隔延长中枢神经系统敏感性增高，血浆清除率减低，分布容积增大减量（有时达50%～70%）未明（可能生物利用度增加）减量（有时达50%～70%）未明（可能生物利用度增加）减量GFR减低减量GFR减低降压药减量反应增强减量反应增强（GFR＞25ml小时）减量反应增强（GFR＞25ml小时）减量阻止凝血因子生成的敏感性增高中毒表现以低血钾症及心律失常多见。老年人出现中毒性精神病、抑郁症及急性腹部综合征的比年轻人多见。地高辛经肾清除率减低与肌酐清除率之间相关性良好。故地高辛的临床用量尤其是维持量以肌酐清除率为依据进行调整。有人建议肌酐清除率在8～mg、01875mg或025mg每天一次。失水、低钠血症、低血容量、体位性低血压、肾前性氮质血症等在年轻人少见，但老年人并不少见。其机制目前尚不清楚，可能与老年人饮食结构改变、渗透压感受器敏感性下降、对渴觉不敏感、自主神经反应性下降等有关。老年人用利尿药时须定期测血中电解质，并注意体位性低血压改变。噻嗪类利尿药作为降压药由于其易引起电解质紊乱及对代谢的不良影响，一般不用作首选的单一治疗用药，但若与－受体阻断剂、钙拮抗剂、转换酶抑制剂配伍应用仍有其重要作用。强效利尿药对老年人除非迫切需要，一般仅作保留用药。老年人多采用小剂量的噻嗪类利尿药和氨氯吡咪等缓和的利尿药。后者单用作用不明显，但可增强前者的排钠利尿作用并减少钾的排出，高血钾或肾功能不全者禁药代动力学研究发现，老年人的奎尼丁的总清除率比年轻人减少35%～50%，半衰期延长30%，血药峰浓度可增加一倍。这一结果提示，奎尼丁的维持量应减少。该药的吸收在老年人也有较大的个体差异，特别是在心衰患者生物利用度较小，程度不一，因此，应根据血药浓度监测来调整剂量。老年人利多卡因的半衰期比年轻人长，利多卡因的清除与肝血流量密切相关，老年人肝血流量减少，消除率降低。在低灌流状态下，如心力衰竭、急性心肌梗死的病人尤为明显。建议老年人应用利多卡因时采取低滴注速度，必要时监测血药浓度泄，老年人肾排泄能力比年轻人低，故老年人的剂量应适当减少。同等剂量的普罗帕酮分别用于老年人与年轻人，老年人所得平均血药浓度要比年轻人高，心电图与心传导异常的发生率也比年轻人高，故老年人应减少剂量，建议每天剂量在450mg左洛尔、普拉洛尔等的清除减低，稳态血药浓度增高。对普萘洛尔的研究发现，增龄对其分布容积、蛋白结合、生物利用度并无影响，其血药浓度升高，显然是由清除减少所致。普萘洛尔属高度肝清除药物，总清除率的减少可能缘于衰老所致的肝血流量减少，肝功减退。增龄对美托洛尔药代动力学的影响与普萘洛尔相似。纳多洛尔经肾排出，老年人对其清除减少可能是由于增龄使肾小球滤过率降低。而有研究则报道异丙肾上腺素与普萘洛尔在体内与－受体的结合力减低，β-受体阻断剂对β受体的药效随增龄而减弱，需要较高的血浓度才能达到与年轻人相等强度的阻滞作用，而增受体的作用而言，其药代动力学变化被药效动力学变化所抵消，实际应用中无须调整剂量。而有研究则报道异丙肾上腺素与普萘洛尔在体内与－受体的结合力减低，β-受体阻断剂对β受体的药效随增龄而减弱，需要较高的血浓度才能达到与年轻人相等强度的阻滞作用，而增受体的作用而言，其药代动力学变化被药效动力学变化所抵消，实际应用中无须调整剂量。另外，老年人华法林的白蛋白结合也比年轻人少。研究显示老年人血浆白蛋白浓度为30gL，年轻人为3945122μmolL，后者为56115μmolL，相差近15。这些结果均提示老年人使用华法林老年人应用镇静催眠药比年轻人更易发生不良反应，如对巴比妥类会发生反常的激动，也更易发生中枢抑制。故不鼓励老年人常规服用镇静催眠药。如必须使用应适当调整剂量并相应延长用药间隔时间。短效类的对老年人更为实用。苯二氮卓类长期使用可产生生理依赖性，停药后会出现戒断症状。因此应注意合理使用，避免滥用。老年人对抗精神病药较为敏感但易出现体位性低血压和锥体外系反应等不良反应。吩噻嗪类的氯丙嗪易引起体位性低血压及锥体外系症状。丁酰苯类的氟哌啶醇因镇静、降压及抗胆碱作用弱且抗精神病作用强而适于伴有心血管系统疾病的患者。但也易发生锥体外系反应，其发生率可达80%且可突然出现。通过调节剂量可减少发抑郁症是老年人的常见病。三环类抗抑郁药是广泛应用的药物。老年人睡眠过度的抑郁患者不应选用叔胺三环抗抑郁药，运动机能亢进的老年抑郁患者则应采用镇静作用较强的三环抗抑郁药，它能迅速纠正睡眠的异常状态。单胺氧化酶抑制剂不适于治疗老年抑郁症。因为老年人用后易出现体位性低血压等不良反应且与多种药物发生相互作用，可出现危重症状甚至死亡。老年人应用抗生素治疗感染性疾病时应注意与年轻人有以下不同：老年人免疫功能减退，防御功能差。在体外实验敏感的抗生素可能疗效差或无效。故不能仅凭体外药物敏感性实验结果选药。长期应用广谱抗生素，比年轻人易出现二重感染，特别是体质衰弱的老年人更易出现。老年人体内水分少、肝肾功能减退，容易在与年轻人相同的剂量下出现高血药浓度和毒性反应，而且许多抗生素都具有一定的肝毒性或肾毒性。在血药浓度 增高后反过来又可加重肝肾功能的损害。 易感的病原菌种类可能不同。因此老年 人应用高效、广谱抗生素，且疗程较长 时应随时监测肝、肾及造血功能，并注 意防止二重感染。 此类药物在老年人中还缺乏完整的药代动力学与药效学研究。老年人对吗 啡的镇痛作用敏感，同一剂量的效应可 为年轻人的3～4倍，作用时间延长。对 乙酰氨基酚的半衰期在老年人延长。阿 司匹林的峰浓度、达峰时间、曲线下面 积均随增龄而增加。胃损害也与年龄有 关。特别是贫血的老年人更应重视。目 前尚无老年人用止痛药的指导原则。实 际应用时应谨慎调整剂量和给药间隔时 老年人同时患有数种疾病的机会比年轻人多得多。因此，难免同时应用多种药 物，随之而来的药物相互作用问题也就比 年轻人突出。有研究报告，老年人使用频 率最高的药物为中枢神经系统药、心血管 系统药、消炎止痛药和利尿药。 现将与此四类药物有关的有临床意义 的药物相互作用简介如下： 中枢神经系统比其它系统在老年期更易发生功能障碍，联合用药时不 良反应增多。两种以上中枢抑制药物 合用可引起镇静过度、共济失调，若 不适当调整剂量，可致神志模糊，在 清晨和夜间尤为明显。西咪替丁、氯 霉素、双香豆素等与苯妥英同时使用 可抑制后者的生物转化而使其血药浓 度增高。 异烟肼与苯妥英同用可加重苯妥英的中枢不良反应。丙戊酸与苯巴比 妥同用可使后者的血药浓度增高而须 减量。三环类抗抑郁药与具有抗胆碱 作用的药物同用可增强抗胆碱作用而 致不良反应。苯二氮卓类的清除因同 用西咪替丁而减少，加之老年人对其 敏感、半衰期延长等可致中枢抑制加 深，应引起重视。同用雷尼替丁无上 述问题。 风湿类疾病是老年人的常见病，常用糖皮质激素与非激素类抗炎药治 疗。利福平可加速糖皮质激素的生物 转化，麻黄素则增加氢化考的松的清 除，配伍使用时应注意调整剂量。阿 司匹林的肾排泄受pH影响显著，碱性 药物可加速肾清除。糖皮质激素与阿 司匹林合用时，前者可加速后者的生 物转化而降低阿司匹林的稳态血药浓